FAQ - Mutuelle

> Posséder une complémentaire : est-ce vraiment obligatoire ?

En France, posséder une complémentaire santé n’est pas une obligation mais sachez que sans cette couverture, une partie des frais médicaux reste à votre charge. La complémentaire a bien sûr un coût mais elle vous assure un remboursement de la majorité des soins courants. Une fois que vous aurez trouvé le contrat de complémentaire santé qui vous convient, vous devrez signaler à votre CPAM le nom et l’adresse de votre organisme complémentaire. Votre centre de Sécurité sociale sera alors en liaison informatique avec votre assureur et lui transmettra directement les décomptes des remboursements.

> Comment dois-je faire pour être remboursé ?

* Soit votre Caisse Primaire d'Assurance Maladie est reliée par télétransmission et dans ce cas le remboursement de la part mutuelle s'effectue sans que vous ayez à fournir de décompte (le cas le plus fréquent).
* Soit votre Caisse n'est pas reliée par télétransmission et dans ce cas vous devez envoyer vos décomptes de Sécurité sociale à votre mutuelle.

Pour les centres de soins / les hospitalisations :
Reçu (ticket modérateur) – factures acquittées (hospitalisation médicale et chirurgicale et autre, chambre particulière, forfait hospitalier, frais d’accompagnement) – bulletins d’entrée et de sortie avec « KC » (Acte chirurgical).

Pour les dentistes / l’optique / l’orthopédie :
Factures acquittées (dentiste, orthodontie acceptée ou refusée, appareillage orthopédie, acoustique), facture avec mention « hors TIPS » et avec cachet de l’opticien (lentilles acceptés ou refusées) et prescription médicale.

Pour les pharmacies :
- si vous présentez votre carte de Mutualiste, vous êtes dispensé de l’avance du ticket modérateur.
- si vous ne présentez pas votre carte mutualiste vous paierez vous-même le ticket modérateur et vous devez nous faire parvenir une attestation du pharmacien mentionnant la partie payée.

> Que se passe-t-il si je n’ai pas de médecin traitant ?

Si vous n’avez pas indiqué de médecin traitant, la sécurité sociale vous remboursera 5,60 € sur une consultation de généraliste conventionné en secteur 1 alors qu’elle vous aurait réglé 14,40 € si vous aviez déclaré votre médecin traitant. (exemple valable au 01/02/2009).

> Je suis titulaire du R.M.I. Pour une consultation chez mon médecin traitant, qui prend en charge les 30% non remboursés par la C.M.U. de base ?

C’est votre complémentaire santé qui, si votre contrat le prévoit, prendra en charge ces 30%. Si vous bénéficiez de la C.M.U. complémentaire, c’est elle qui prendra en charge les 30%.

> Quelle est la différence entre un praticien conventionné et un praticien non-conventionné ?

Les praticiens conventionnés sont répartis en deux secteurs :
Secteur 1 : Ceux qui s'engagent à respecter le tarif fixé par la convention.
Secteur 2 : Ceux qui pratiquent des honoraires libres mais qui s'engagent à fixer et à faire évoluer leurs honoraires avec mesure. Leurs tarifs peuvent alors dépasser le tarif de la convention.

Un praticien non conventionné est un praticien qui n'adhère pas à la convention et n'est donc soumis à aucune obligation tarifaire.

> Que signifie "Tarif de Convention"  ?

C’est la base de remboursement utilisée par la Sécurité Sociale pour chacun des actes ou chacune des prescriptions délivrés par les professionnels de santé.
Exemple : 22 € pour une consultation de médecin généraliste (Tarif de Convention au 01/01/2009).

Par exemple, le tarif de convention pour une consultation chez un médecin généraliste est fixé à 22 euro (tarif de Convention au 01/01/2009). C'est ce tarif qui sert de base de calcul au remboursement de la Sécurité sociale qui rembourse en général, 70% de 22 euro. Si un médecin pratique des tarifs supérieurs, il effectue un dépassement d'honoraires.
Tarif pris en compte pour les remboursements. Il est fixé par convention entre les professionnels de santé et la Caisse nationale d'assurance maladie.

> Qu'est-ce que l'aide médicale de l'Etat (AME) ?

L’Aide médicale de l’État (A.M.E.) est destinée à permettre, sous conditions de ressources, l’accès aux soins des personnes en situation irrégulière qui ne disposent d’aucune couverture sociale, à condition de résider en France depuis plus de trois mois.
Le bénéficiaire de l'AME est dispensé de faire l'avance des frais, à l'hôpital ou en médecine de ville. 

Dépenses prises en charge :
Dans les limites de tarification précisées plus haut, ce sont : 
> les honoraires de médecins (généralistes et spécialistes) ; 
> les soins et les prothèses dentaires ; 
> les médicaments et les appareils ; 
> les analyses et les examens de laboratoire ; 
> les hospitalisations et les traitements dans les établissements de soins, de réadaptation fonctionnelle et de rééducation ou d'éducation professionnelle, dans les limites de tarification précisées plus haut ; 
> les interventions chirurgicales ; 
> les médicaments, produits ou objets contraceptifs et les frais d'analyse et d'examen en laboratoire ordonnés en vue de prescriptions contraceptives ; 
> les transports nécessaires pour recevoir des soins ou subir des examens médicaux appropriés à l'état du malade ; 
> les soins et hospitalisations liés à l'interruption volontaire de grossesse ; 
> les actes et traitements réalisés à titre préventif (comme les examens de dépistage, les vaccinations ou les consultations de prévention dans le cadre de programmes de santé mis en oeuvre par l'Etat, les collectivités territoriales ou les organismes d'assurance maladie) ; 
> les frais médicaux, pharmaceutiques, d'analyse et d'examens de laboratoires, d'appareils et d'hospitalisation relatifs ou non à la grossesse, à l'accouchement et à ses suites ; 
> la surveillance médicale de la grossesse et des suites de l'accouchement, en particulier les examens prénataux et postnataux obligatoires ainsi que les mesures de prévention sanitaire et sociale pour les enfants de moins de six ans, notamment les examens médicaux obligatoires prévus par le code de la santé publique.

Choix de l'établissement de santé
Le bénéficiaire de l'AME a le libre choix de l'établissement de santé dans les mêmes conditions que les assurés sociaux, dans les limites de tarification précisées plus haut.

> Affilié à la C.M.U. de base et à la C.M.U. complémentaire, je reprends un emploi salarié. Vais-je perdre mes droits à la C.M.U. ?

Lorsque vous reprenez une activité salariée, vous réintégrez le régime général des travailleurs salariés. Si vous êtes également bénéficiaire de la C.M.U. complémentaire, votre couverture se prolonge jusqu’à son terme. Vous continuez donc d’être dispensé, notamment, du ticket modérateur.

> Qu’est-ce que la franchise médicale ?

La franchise est une somme qui est déduite des remboursements effectués par votre caisse d'Assurance Maladie sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires.

Le montant de la franchise est de :
* 50 centimes d'euro par boîte de médicaments (ou toute autre unité de conditionnement : flacon par exemple) ;
* 50 centimes d'euro par acte paramédical ;
* 2 euros par transport sanitaire.

La franchise est plafonnée
- Un plafond annuel
Le montant de la franchise est plafonné à 50 euros par an pour l'ensemble des actes ou prestations concernés.
- Un plafond journalier
Un plafond journalier a été mis en place pour les actes paramédicaux et les transports sanitaires.
On ne peut pas déduire :
   * plus de 2 euros par jour sur les actes paramédicaux ;
   * plus de 4 euros par jour pour les transports sanitaires.

Qui est concerné ?
Toutes les personnes sont concernées par la franchise sauf :
* les enfants et les jeunes de moins de 18 ans ;
* les bénéficiaires de la couverture maladie universelle (C.M.U.) complémentaire ou de l'Aide médicale de l'Etat (A.M.E.) ;
* les femmes prises en charge dans le cadre de la maternité (les examens obligatoires et la période d'exonération du 1er jour du 6ème mois de grossesse au 12ème jour après l'accouchement).

Les franchises serviront à financer les investissements consacrés à la lutte contre le cancer, la maladie d'Alzheimer et l'amélioration des soins palliatifs à hauteur de 850 millions d'euros. Un rapport sera présenté tous les ans devant le Parlement pour préciser l'affectation des montants correspondant aux franchises.
Source : ameli.fr

> Comment connaître le montant de la franchise qui m’a été prélevée et à quoi cela correspond précisément ?

La franchise apparaîtra clairement sur votre relevé de remboursement. Vous verrez apparaître sur vos relevés la franchise qui a été déduite de votre remboursement et son montant pour les médicaments achetés et les actes effectués à partir du 1er janvier 2008.

> La franchise peut-elle être prise en charge par les complémentaires santé ?

Dans la quasi-totalité des cas, les complémentaires ne prévoient pas la prise en charge des franchises. Informez-vous, le cas échéant, auprès de votre complémentaire.

> La franchise est-elle prélevée en cas d'hospitalisation ?

La franchise ne s’applique pas en cas d’hospitalisation, qu’elle soit complète ou à domicile.

> Priorité Santé Mutualiste, qu’est-ce que c’est ?

Priorité Santé Mutualiste est un nouveau service, créé par les mutuelles de la Mutualité Française pour leurs adhérents. Priorité Santé Mutualiste est né de la volonté de soutenir et d’accompagner les adhérents dans leurs démarches de santé, et notamment lorsqu’ils sont confrontés à la maladie ou à celle d’un proche, en répondant aux difficultés de compréhension et d’orientation dans le système de santé.

Grâce à un souci permanent d’objectivité, de transparence et de qualité d’information, Priorité Santé Mutualiste est l’interlocuteur que vous cherchez pour vous aider à mieux gérer votre démarche de santé, et à mieux en gérer les conséquences dans votre vie quotidienne.

Pour accéder aux services proposés par Priorité Santé Mutualiste, il vous suffit de composer le 39 35 (prix d’un appel local à partir d’un poste fixe, du lundi au vendredi de 9h à 19h).
Vous êtes alors mis en relation avec un conseiller qui répond à vos questions et vous propose :

- service d’information santé : une information de qualité en matière de santé
- service d’aide à l’orientation : l'aide pour vous orienter dans le système de santé 
- service d’accompagnement personnalisé : un accompagnement personnalisé par téléphone (aide à l’arrêt du tabac, équilibre alimentaire, maintien à domicile des personnes âgées ou en situation de handicap)
- service Rencontres Santé : des rencontres Santé en région (conférences, groupes de parole, ateliers, etc.)
- service écoute : en fonction de votre besoin, vous pouvez également être orienté vers un service d’écoute

> Est-ce que je peux obtenir une évaluation de mon allocation de retraite complémentaire ?