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La coronaropathie, aussi appelée cardiopathie ischémique, consiste à réduire le flux sanguin vers le muscle cardiaque en raison de l’accumulation de plaque dans les artères du cœur. C’est la plus courante des maladies cardiovasculaires. Les types comprennent l’angine stable, l’angine instable, l’infarctus du myocarde et la mort cardiaque subite. Un symptôme courant est une douleur à la poitrine ou un inconfort qui peut se propager dans l’épaule, le bras, le dos, le cou ou la mâchoire. À l’occasion, cela peut ressembler à des brûlures d’estomac. Habituellement, les symptômes se manifestent par l’exercice ou le stress émotionnel, durent moins de quelques minutes et s’améliorent avec le repos. Dans de nombreux cas, le premier signe est une crise cardiaque. D’autres complications comprennent l’insuffisance cardiaque ou un rythme cardiaque anormal.
Les facteurs de risque comprennent l’hypertension artérielle, le tabagisme, le diabète, le manque d’exercice, l’obésité, l’hypercholestérolémie, une mauvaise alimentation, la dépression et l’alcoolisme excessif. Un certain nombre de tests peuvent aider à poser un diagnostic, notamment l’électrocardiogramme, les tests d’effort cardiaque, l’angiographie tomodensitométrique coronaire et l’angiogramme coronaire.
Parmi les moyens de réduire le risque de maladie coronarienne, mentionnons une alimentation saine, l’exercice physique régulier, le maintien d’un poids santé et l’interdiction de fumer. Des médicaments contre le diabète, l’hypercholestérolémie ou l’hypertension artérielle sont parfois utilisés. Il existe peu de données probantes pour le dépistage des personnes à faible risque qui ne présentent pas de symptômes. Le traitement implique les mêmes mesures que la prévention. D’autres médicaments comme les antiplaquettaires (y compris l’aspirine), les bêta-bloquants ou la nitroglycérine peuvent être recommandés. Des interventions comme l’intervention coronarienne percutanée (ICP) ou le pontage aortocoronarien (PAC) peuvent être utilisées dans les cas de maladie grave. Chez les personnes atteintes d’une coronaropathie stable, il n’est pas clair si l’ICP ou le pontage coronarien, en plus des autres traitements, améliore l’espérance de vie ou diminue le risque de crise cardiaque.
En 2015, la maladie a touché 110 millions de personnes et a causé la mort de 8,9 millions de personnes. Elle représente 15,6 % de tous les décès, ce qui en fait la cause de décès la plus fréquente dans le monde. Le risque de décès par maladie coronarienne pour un âge donné a diminué entre 1980 et 2010, surtout dans les pays développés. Le nombre de cas de coronaropathie pour un âge donné a également diminué entre 1990 et 2010. Aux États-Unis, en 2010, environ 20 % des personnes de plus de 65 ans présentaient une coronaropathie, alors qu’elle était présente chez 7 % des personnes de 45 à 64 ans et chez 1,3 % de celles de 18 à 45 ans ; les taux étaient plus élevés chez les hommes que chez les femmes d’un âge donné.
Signes et symptômes
Les douleurs thoraciques qui surviennent régulièrement à la suite d’une activité, après un repas ou à d’autres moments prévisibles sont appelées angine de poitrine stable et sont associées à des rétrécissements des artères du cœur.
L’angine de poitrine qui change d’intensité, de caractère ou de fréquence est qualifiée d’instable. L’angine instable peut précéder l’infarctus du myocarde. Chez les adultes qui se rendent à l’urgence avec une cause de douleur incertaine, environ 30 % ont des douleurs dues à une coronaropathie.
Facteurs de risque
La coronaropathie comporte un certain nombre de facteurs de risque bien déterminés. Il s’agit notamment de l’hypertension artérielle, du tabagisme, du diabète, du manque d’exercice, de l’obésité, de l’hypercholestérolémie, d’une mauvaise alimentation, de la dépression, des antécédents familiaux et de l’alcoolisme excessif. Environ la moitié des cas sont liés à la génétique. Le tabagisme et l’obésité sont associés à environ 36 % et 20 % des cas, respectivement. Fumer une seule cigarette par jour double environ le risque de maladie coronarienne. Le manque d’exercice physique a été associé à 7 à 12 % des cas. L’exposition à l’herbicide Agent Orange peut augmenter le risque. Les maladies rhumatologiques comme la polyarthrite rhumatoïde, le lupus érythémateux disséminé, le psoriasis et l’arthrite psoriasique sont également des facteurs de risque indépendants.
Le stress lié à l’emploi semble jouer un rôle mineur dans environ 3 % des cas. Dans une étude, des femmes qui n’étaient pas stressées par le stress de leur vie professionnelle ont vu le diamètre de leurs vaisseaux sanguins augmenter, ce qui a entraîné une diminution de la progression de l’athérosclérose. Par contre, les femmes qui présentaient des niveaux élevés de stress lié au travail ont connu une diminution du diamètre de leurs vaisseaux sanguins et une augmentation significative de la progression de la maladie. Avoir un modèle de comportement de type A, un groupe de caractéristiques de personnalité incluant l’urgence temporelle, la compétitivité, l’hostilité et l’impatience, est lié à un risque accru de maladies coronariennes.
Graisses sanguines
Le cholestérol alimentaire ne semble pas avoir d’effet significatif sur le cholestérol sanguin et, par conséquent, il n’est peut-être pas nécessaire de recommander sa consommation. Les gras saturés sont toujours préoccupants.
Génétique
L’héritabilité de la coronaropathie a été estimée entre 40 % et 60 %. 60 loci de susceptibilité génétique à la coronaropathie ont été identifiés dans le cadre d’études d’association génomique.
Autre
- Endométriose chez les femmes de moins de 40 ans.
- La dépression et l’hostilité semblent être des risques.
- Le nombre de catégories d’expériences négatives vécues dans l’enfance (violence psychologique, physique ou sexuelle ; violence contre la mère ; ou le fait de vivre avec des membres du ménage qui étaient toxicomanes, malades mentaux, suicidaires ou incarcérés) a montré une corrélation graduelle avec la présence de maladies chez l’adulte, dont la coronaropathie (ischémie cardiaque).
- Facteurs hémostatiques : Des taux élevés de fibrinogène et de facteur VII de coagulation sont associés à un risque accru de maladie coronarienne.
- Faible taux d’hémoglobine.
- Dans la population asiatique, le polymorphisme du gène b du fibrinogène G-455A était associé au risque de maladie coronarienne.
Physiopathologie
La limitation du flux sanguin vers le cœur provoque une ischémie (privation de cellules due à un manque d’oxygène) des cellules musculaires du cœur. Les cellules musculaires du cœur peuvent mourir par manque d’oxygène, ce qu’on appelle un infarctus du myocarde (communément appelé crise cardiaque). Elle entraîne des lésions, la mort et, à terme, la formation de cicatrices sur le muscle cardiaque sans repousse des cellules du muscle cardiaque. Le rétrécissement chronique de haut grade des artères coronaires peut induire une ischémie transitoire qui entraîne l’induction d’une arythmie ventriculaire, qui peut se terminer par un rythme cardiaque dangereux appelé fibrillation ventriculaire, qui entraîne souvent la mort.
En général, la coronaropathie survient lorsqu’une partie de la paroi lisse et élastique d’une artère coronaire (les artères qui fournissent le sang au muscle cardiaque) développe une athérosclérose. Avec l’athérosclérose, la paroi de l’artère se durcit, se raidit et accumule des dépôts de calcium, de lipides gras et de cellules inflammatoires anormales, pour former une plaque. Les dépôts de phosphate de calcium (hydroxyapatite) dans la couche musculaire des vaisseaux sanguins semblent jouer un rôle important dans le raidissement des artères et l’induction de la phase précoce de l’artériosclérose coronaire. C’est ce que l’on peut observer dans un mécanisme dit métastatique de la calciphylaxie, tel qu’il se produit dans les maladies rénales chroniques et l’hémodialyse (Rainer Liedtke, 2008). Bien que ces personnes souffrent d’un dysfonctionnement rénal, près de cinquante pour cent d’entre elles meurent d’une maladie coronarienne. Les plaques peuvent être considérées comme de gros « boutons » qui font saillie dans le canal d’une artère, provoquant une obstruction partielle de la circulation sanguine. Les personnes atteintes de coronaropathie peuvent n’avoir qu’une ou deux plaques, ou en avoir des dizaines réparties dans leurs artères coronaires. Une forme plus grave est l’occlusion totale chronique (CTO) lorsqu’une artère coronaire est complètement obstruée pendant plus de 3 mois.
Le syndrome cardiaque X est une douleur thoracique (angine de poitrine) et une gêne thoracique chez les personnes qui ne présentent pas de signes de blocage dans les grandes artères coronaires de leur cœur lorsqu’une angiographie (angiographie coronaire) est effectuée. La cause exacte du syndrome cardiaque X est inconnue. Les explications comprennent le dysfonctionnement microvasculaire ou l’athérosclérose épicardique. Pour des raisons qui ne sont pas bien comprises, les femmes sont plus susceptibles que les hommes d’en être atteintes ; cependant, les hormones et d’autres facteurs de risque propres aux femmes peuvent jouer un rôle.
Diagnostic
Angiographie coronarienne d’un homme
Pour les personnes symptomatiques, l’échocardiographie d’effort peut être utilisée pour établir un diagnostic de coronaropathie obstructive. L’échocardiographie, l’imagerie cardiaque d’effort et/ou l’imagerie non invasive avancée ne sont pas recommandées chez les personnes qui ne présentent aucun symptôme et qui sont autrement à faible risque de développer une maladie coronarienne.
Le diagnostic du « Syndrome cardiaque X » – la maladie coronarienne rare qui est plus fréquente chez les femmes, comme nous l’avons mentionné, est un diagnostic d’exclusion. Par conséquent, on utilise habituellement les mêmes tests que chez toute personne soupçonnée d’avoir une coronaropathie :
Le diagnostic d’une maladie coronarienne sous-jacente à des symptômes particuliers dépend en grande partie de la nature des symptômes. Le premier examen est un électrocardiogramme (ECG/EKG), tant pour l’angor « stable » que pour le syndrome coronarien aigu. Une radiographie de la poitrine et des analyses sanguines peuvent être effectuées.
Angine stable
Dans l’angor « stable », la douleur thoracique avec des caractéristiques typiques se produisant à des niveaux prévisibles d’effort, diverses formes de tests d’effort cardiaque peuvent être utilisées pour induire les deux symptômes et détecter les changements par électrocardiographie (en utilisant un ECG), échocardiographie (en utilisant les ultrasons du cœur) ou scintigraphie (en utilisant l’absorption du radionucléide par le muscle cardiaque). Si une partie du cœur semble recevoir un apport sanguin insuffisant, une coronarographie peut être utilisée pour identifier la sténose des artères coronaires et la pertinence d’une angioplastie ou d’un pontage coronarien.
Angiographie coronarienne d’une femme
Une coronaropathie stable (SCAD) est aussi souvent appelée cardiopathie ischémique stable (SIHD). Une monographie de 2015 explique que « Quelle que soit la nomenclature, l’angine stable est la principale manifestation du SIHD ou SCAD. » Il existe des lignes directrices de pratique clinique américaines et européennes pour le SIHD/SCAD.
Syndrome coronarien aigu
Le diagnostic du syndrome coronarien aigu est généralement posé à l’urgence, où les ECG peuvent être effectués de façon séquentielle afin d’identifier les » changements évolutifs » (indiquant une atteinte continue du muscle cardiaque). Le diagnostic est clair si les ECG montrent une élévation du « segment ST », qui, dans le contexte d’une douleur thoracique typique intense, indique fortement un infarctus aigu du myocarde (IM) ; il s’agit d’un STEMI (IM avec élévation du ST) qui est traité comme une urgence, soit par coronarographie et intervention coronarienne percutanée (angioplastie avec ou sans pose de stent) ou thrombolytique (« médicament contre les coagulants ») selon ce qui se trouve dans l’intervalle. En l’absence d’élévation du segment ST, les lésions cardiaques sont détectées par des marqueurs cardiaques (tests sanguins qui identifient les lésions du muscle cardiaque). S’il y a des signes de dommages (infarctus), la douleur thoracique est attribuée à un infarctus sans élévation du segment ST. (NSTEMI). S’il n’y a aucun signe de dommage, on parle d' »angor instable ». Ce processus nécessite habituellement l’admission à l’hôpital et une surveillance étroite dans une unité de soins coronariens pour déceler d’éventuelles complications (telles que des arythmies cardiaques – irrégularités de la fréquence cardiaque). Selon l’évaluation des risques, des tests d’effort ou une angiographie peuvent être utilisés pour identifier et traiter la coronaropathie chez les patients qui ont eu un NSTEMI ou une angine instable.
Évaluation des risques
Il existe divers systèmes d’évaluation des risques pour déterminer le risque de coronaropathie, l’accent étant mis sur les différentes variables ci-dessus. Un exemple notable est le score de Framingham, utilisé dans l’étude Framingham Heart Study. Elle est principalement basée sur l’âge, le sexe, le diabète, le cholestérol total, le cholestérol HDL, le tabagisme et la tension artérielle systolique.
Prévention
Jusqu’à 90 % des maladies cardiovasculaires peuvent être évitables si les facteurs de risque établis sont évités. La prévention comprend une activité physique adéquate, la diminution de l’obésité, le traitement de l’hypertension artérielle, une alimentation saine, la diminution du taux de cholestérol et l’arrêt du tabac. Les médicaments et l’exercice physique sont à peu près aussi efficaces. Un niveau élevé d’activité physique réduit le risque de coronaropathie d’environ 25 %.
La plupart des lignes directrices recommandent de combiner ces stratégies préventives. Un examen Cochrane de 2015 a permis de constater que le counseling et l’éducation dans le but d’amener un changement de comportement pourraient aider les groupes à risque élevé. Toutefois, il n’y avait pas suffisamment de données probantes pour démontrer un effet sur la mortalité ou les événements cardiovasculaires réels.
Dans le diabète sucré, il y a peu de preuves que le contrôle très serré de la glycémie améliore le risque cardiaque, bien qu’un meilleur contrôle du sucre semble diminuer d’autres problèmes comme l’insuffisance rénale et la cécité. L’Organisation mondiale de la santé (OMS) recommande une » consommation d’alcool faible à modérée » pour réduire le risque de coronaropathie tandis qu’une consommation élevée augmente le risque.
Alimentation
Une alimentation riche en fruits et légumes diminue le risque de maladies cardiovasculaires et de décès, tandis que les végétariens sont moins exposés aux maladies cardiaques, peut-être en raison de leur consommation accrue de fruits et légumes. Les preuves suggèrent également que le régime méditerranéen et un régime riche en fibres diminuent le risque.
Il a été démontré que la consommation de gras trans (que l’on retrouve couramment dans les produits hydrogénés comme la margarine) cause un précurseur de l’athérosclérose et augmente le risque de coronaropathie.
Les données probantes n’appuient pas le rôle bénéfique des suppléments d’acides gras oméga-3 dans la prévention des maladies cardiovasculaires (y compris l’infarctus du myocarde et la mort cardiaque subite). Des données provisoires indiquent que l’apport en ménaquinone (vitamine K2), mais non en phylloquinone (vitamine K1), peut réduire le risque de mortalité par coronaropathie.
Prévention secondaire
La prévention secondaire consiste à prévenir d’autres séquelles de maladies déjà établies. Les changements de mode de vie efficaces comprennent :
L’exercice aérobique, comme la marche, le jogging ou la natation, peut réduire le risque de mortalité par coronaropathie. L’exercice aérobique peut aider à diminuer la tension artérielle et la quantité de cholestérol sanguin (LDL) avec le temps. Il augmente également le cholestérol HDL qui est considéré comme « bon cholestérol ».
Bien que l’exercice soit bénéfique, il n’est pas clair si les médecins devraient consacrer du temps à conseiller leurs patients de faire de l’exercice. Le U.S. Preventive Services Task Force a trouvé » des preuves insuffisantes » pour recommander que les médecins conseillent les patients en matière d’exercice, mais » il n’a pas examiné les preuves de l’efficacité de l’activité physique pour réduire les maladies chroniques, la morbidité et la mortalité « , seulement l’efficacité du counseling lui-même. L’American Heart Association, se fondant sur une étude non systématique, recommande que les médecins conseillent leurs patients en matière d’exercice.
Traitement
Il existe un certain nombre d’options de traitement de la coronaropathie :
Médicaments
Il est recommandé de réduire la tension artérielle à moins de 140/90 mmHg. La tension artérielle diastolique ne devrait toutefois pas être inférieure à 60 mmHg, mais il est recommandé d’utiliser des bêta-bloquants[vagues] de première intention pour cette utilisation.
Aspirine
Chez ceux qui n’ont pas d’antécédents de maladie cardiaque, l’aspirine diminue le risque d’infarctus du myocarde, mais ne modifie pas le risque global de décès. Il n’est donc recommandé que chez les adultes qui présentent un risque accru de coronaropathie et qui sont définis comme » les hommes de plus de 90 ans, les femmes ménopausées et les personnes plus jeunes présentant des facteurs de risque de coronaropathie (par exemple, hypertension, diabète ou tabagisme) présentent un risque accru de maladie cardiaque et peuvent souhaiter envisager un traitement par aspirine « . Plus précisément, les personnes à haut risque sont » celles qui présentent un risque sur 5 ans ≥ 3% « .
Thérapie antiplaquettaire
Le clopidogrel plus l’aspirine (traitement antiplaquettaire double) réduit davantage les événements cardiovasculaires que l’aspirine seule chez ceux qui ont un STEMI. Dans d’autres cas, où le risque est élevé, mais où il n’y a pas eu d’événement aigu, les données probantes sont faibles. Plus précisément, son utilisation ne change pas le risque de décès dans ce groupe. Chez ceux qui ont eu un stent plus de 12 mois de clopidogrel plus aspirine n’affecte pas le risque de décès.
Chirurgie
La revascularisation pour le syndrome coronarien aigu a un effet bénéfique sur la mortalité. La revascularisation percutanée pour une cardiopathie ischémique stable ne semble pas présenter d’avantages par rapport au seul traitement médical. Chez les personnes atteintes d’une maladie dans plus d’une artère, les pontages aortocoronariens semblent meilleurs que les interventions coronariennes percutanées. De nouvelles techniques de revascularisation des artères coronaires par pompe coronaire sans contact ou « anaortique » ont montré des taux d’accidents vasculaires cérébraux postopératoires réduits comparables à ceux des interventions coronariennes percutanées. La revascularisation coronarienne hybride s’est également avérée être une intervention sûre et faisable qui peut offrir certains avantages par rapport au pontage coronarien classique, bien qu’elle soit plus coûteuse.
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