Articles randomisés pouvant vous intéresser :
- Un tiers des malades d’Alzheimer n’avaient pas d’amnésie
- Arthrose
- La maladie d’Alzheimer
- Prise en charge du syndrome coronarien aigu
- Arthrite inflammatoire
- Ostéoporose
La prise en charge du syndrome coronarien aigu vise à contrer les effets d’une réduction du débit sanguin dans la région atteinte du muscle cardiaque, habituellement en raison d’un caillot sanguin dans l’une des artères coronaires, les vaisseaux qui fournissent le sang oxygéné au myocarde. On y parvient grâce à l’hospitalisation d’urgence et à la thérapie médicale, y compris les médicaments qui soulagent les douleurs thoraciques et réduisent la taille de l’infarctus, et les médicaments qui inhibent la formation de caillots ; pour un sous-ensemble de patients, des mesures invasives sont également employées (coronarographie et intervention coronarienne percutanée). Les principes de base de la prise en charge sont les mêmes pour tous les types de syndrome coronarien aigu. Toutefois, certains aspects importants du traitement dépendent de la présence ou de l’absence d’élévation du segment ST sur l’électrocardiogramme, qui classe les cas selon qu’ils sont présentés à un infarctus du myocarde avec élévation du segment ST (STEMI) ou à un syndrome coronarien aigu sans élévation de ST (NST-ACS), ce qui inclut l’angor instable et l’infarctus du myocarde sans élévation du ST (NSTEMI). Le traitement est généralement plus agressif pour les patients STEMI, et le traitement de reperfusion leur est plus souvent réservé. Un traitement à long terme est nécessaire pour prévenir les événements récurrents et les complications.
Principes généraux
Les syndromes coronariens aigus sont causés par une réduction soudaine et critique du débit sanguin dans l’une des artères coronaires, les vaisseaux qui fournissent le sang oxygéné au myocarde (muscle cardiaque), généralement par un caillot de sang. Le principal symptôme est généralement une douleur thoracique, connue sous le nom d’angine de poitrine ; les personnes qui présentent une angine de poitrine doivent demander une évaluation pour un éventuel syndrome coronarien aigu.
Les syndromes coronariens aigus sont classés en deux grandes catégories, selon l’électrocardiogramme du patient, et plus précisément la présence ou l’absence d’élévation persistante (>20 min) du segment ST (ou bloc branche gauche). On dit que les patients présentant un syndrome coronarien aigu et une élévation du segment ST souffrent d’infarctus du myocarde avec élévation du segment ST (STEMI) et que l’une de leurs artères coronaires est généralement totalement bloquée. Les lésions sont réversibles pendant environ 20 à 30 minutes après l’obstruction complète de la circulation sanguine ; la mort des cellules myocardiques s’ensuit et progresse avec le temps. Par conséquent, la restauration complète et soutenue de la circulation sanguine doit être aussi rapide que possible pour assurer une récupération maximale du myocarde fonctionnel, un principe exprimé dans la maxime « le temps est muscle ». Ceci est obtenu avec la thérapie de reperfusion, qui est basée sur la réouverture invasive de l’artère coronaire atteinte par une intervention coronarienne percutanée primaire, ou sur la rupture non invasive du caillot sanguin responsable avec un médicament thrombolytique.
On dit que les patients sans élévation du segment ST souffrent d’un syndrome coronarien aigu sans élévation du segment ST et ont tendance à ne pas avoir une occlusion complète d’une artère coronaire. S’il existe des signes de mort des cellules myocardiques (en particulier des biomarqueurs cardiaques élevés), on considère qu’elles ont un infarctus du myocarde sans élévation de l’élévation du segment ST (NSTEMI), sinon elles sont classées comme souffrant d’angine instable. Leur prise en charge repose sur l’estimation de leur risque d’effets indésirables. Les patients à faible risque peuvent être traités adéquatement au moyen d’un traitement médical, à bien des égards semblable à celui utilisé pour le STEMI (à l’exclusion des thrombolytiques). Les personnes à risque modéré à élevé bénéficient d’une stratégie invasive précoce, qui comprend une coronarographie et, au besoin, une revascularisation avec intervention coronarienne percutanée ou pontage coronarien.
Le traitement médical des syndromes coronariens aigus repose sur des médicaments qui agissent contre l’ischémie et l’angine de poitrine et limitent la taille de l’infarctus (c.-à-d. la région du myocarde qui est atteinte), ainsi que sur des médicaments qui empêchent la formation de caillots. Ces derniers comprennent les antiplaquettaires, qui bloquent l’activation et l’agrégation des plaquettes (composants sanguins cellulaires qui contribuent à la formation du caillot), et les anticoagulants (qui atténuent la cascade de coagulation). Le traitement à long terme chez les survivants du syndrome coronarien aigu vise à prévenir la récidive et les complications à long terme (prévention secondaire).
Les femmes sont prises moins au sérieux que les hommes lorsqu’elles sont victimes d’une crise cardiaque entraînant une mortalité plus élevée chez les femmes.
Mesures initiales en fonction du patient
En raison de la relation entre la durée de l’ischémie myocardique et l’étendue des lésions du muscle cardiaque, les services de santé publique encouragent les personnes présentant des symptômes possibles de syndrome coronarien aigu ou leur entourage à appeler immédiatement les services médicaux d’urgence. Les patients atteints d’une coronaropathie connue auxquels on a prescrit de la nitroglycérine devraient rapidement prendre une dose et appeler les services médicaux d’urgence si leurs symptômes ne s’améliorent pas en 2 à 5 minutes. Les patients ne devraient pas être transportés à l’hôpital en véhicule privé plutôt qu’en ambulance, à moins qu’une évacuation par ambulance terrestre ou aérienne ne soit impossible (p. ex. temps dangereux dans une région très éloignée), et s’ils doivent l’être, le transport devrait être effectué si possible par une personne formée en secourisme cardiaque. La mastication d’aspirine non entérosoluble est encouragée (à moins qu’il n’y ait des contre-indications).
Les professionnels de la santé ont la responsabilité d’enseigner à leurs patients à risque de syndrome coronarien aigu quels sont les symptômes de cette maladie et qu’il est impératif de consulter un médecin d’urgence au cas où ils se présentent.
Services d’urgence
Les systèmes des Services médicaux d’urgence (SMU) varient considérablement dans leur capacité d’évaluer et de traiter les patients chez qui on soupçonne un infarctus aigu du myocarde. Certains fournissent aussi peu que les premiers soins et une défibrillation précoce. D’autres emploient des ambulanciers paramédicaux hautement qualifiés, dotés d’une technologie sophistiquée et de protocoles perfectionnés. Les services paramédicaux sont capables de fournir de l’oxygène, un accès IV, de la nitroglycérine sublinguale, de la morphine et de l’aspirine. Certains systèmes paramédicaux avancés peuvent également effectuer des ECG à 12 dérivations. Si un STEMI est reconnu, l’ambulancier paramédical peut être en mesure de communiquer avec l’hôpital ICP local et d’alerter le médecin de la salle d’urgence et le personnel de l’IAM soupçonné. Certains services paramédicaux sont en mesure d’offrir une thérapie thrombolytique en milieu préhospitalier, permettant la reperfusion du myocarde.
L’ICP primaire devenant le traitement de choix pour l’infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST, les SMU peuvent jouer un rôle clé dans la réduction des intervalles porte-à-ballon (le délai entre la présentation à l’urgence d’un hôpital et le rétablissement du débit sanguin coronarien) en effectuant un ECG à 12 dérivations sur le terrain et en utilisant cette information pour trier le patient vers le service médical le plus approprié. De plus, l’ECG à 12 dérivations peut être transmis à l’hôpital d’accueil, ce qui permet de gagner du temps avant l’arrivée du patient. Il peut s’agir d’une » alerte cardiaque » ou d’une » alerte STEMI » qui appelle le personnel hors service dans les zones où le laboratoire de cathétérisme cardiaque n’est pas ouvert 24 heures par jour. Même en l’absence d’un programme d’alerte officiel, les ECG préhospitaliers à 12 dérivations sont associés de façon indépendante à des intervalles de traitement réduits dans les services d’urgence.
Approche diagnostique initiale
Chez les patients présentant des symptômes typiques d’ischémie myocardique, un électrocardiogramme doit être obtenu immédiatement – p. ex. dans les 10 minutes suivant le premier contact avec le personnel médical ou paramédical, y compris le milieu préhospitalier ; les résultats électrocardiographiques guideront la prise en charge ultérieure. Les patients présentant une élévation du segment ST (ou un nouveau bloc de branche gauche présumé) sont traités conformément aux lignes directrices pour l’infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST (STEMI) et doivent subir un traitement de reperfusion dès que possible. Les biomarqueurs cardiaques sériques sont obtenus de façon systématique et leur élévation est nécessaire pour confirmer le diagnostic d’infarctus du myocarde ; cependant, la reperfusion ne doit pas être retardée en attendant les résultats. Les patients qui ne présentent pas les résultats ci-dessus sont d’abord classés comme souffrant d’un syndrome coronarien aigu sans élévation du segment ST, et les résultats des biomarqueurs cardiaques subséquents feront la différence entre un véritable infarctus du myocarde sans élévation du segment ST (ITSEM) et une angor instable.
Soulagement de l’angine de poitrine
Le soulagement de la douleur de l’angine de poitrine est d’une importance primordiale, non seulement pour des raisons humaines mais parce que la douleur est associée à une activation sympathique qui provoque une vasoconstriction et augmente la charge de travail du cœur. La douleur de l’ischémie myocardique est susceptible de répondre à toute intervention qui améliore la relation entre la demande et l’apport en oxygène, comme les nitrates, les bêta-bloquants et l’oxygène.
Nitrates
Les nitrates, comme la nitroglycérine, dilatent les vaisseaux sanguins, ce qui est bénéfique contre l’ischémie myocardique de deux façons : En augmentant le flux sanguin dans les artères coronaires et la quantité d’oxygène qui arrive au muscle cardiaque ; et en détendant tous les vaisseaux sanguins dans le corps, réduisant ainsi la charge de travail que le cœur doit produire contre eux et l’oxygène qu’il consomme. Le mode d’administration préféré est la voie sublinguale. En détendant les vaisseaux sanguins, les nitrates réduisent également la tension artérielle, qui doit être surveillée de près ; ils ne doivent pas être utilisés en présence d’hypotension. Il faut également les éviter chez les patients qui ont pris du sildénafil ou d’autres inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 (utilisés pour traiter la dysfonction érectile) au cours des 24 à 48 heures précédentes, car la combinaison des deux peut entraîner une chute grave de la tension artérielle. Les nitrates intraveineux sont utiles chez les patients souffrant d’hypertension ou d’œdème pulmonaire.
Bêta-bloquants
En réduisant la stimulation sympathique du cœur, les bêta-bloquants diminuent la fréquence cardiaque, la tension artérielle et le débit cardiaque, et donc la consommation d’oxygène du cœur. Les bêta-bloquants soulagent la douleur ischémique et réduisent également la taille du muscle cardiaque infarctus, le risque d’arythmie et la proportion de patients atteints du syndrome coronarien aigu qui présentent un STEMI. Cependant, il a également été démontré qu’ils augmentent le risque d’insuffisance cardiaque aiguë. Leur utilisation précoce est contre-indiquée en présence de signes d’insuffisance cardiaque congestive (p. ex., classe Killip II ou supérieure) ou d’hypotension, ainsi que d’autres contre-indications aux bêta-bloquants (rythme cardiaque lent, bloc auriculoventriculaire) ; en l’absence de contre-indications, le traitement par bêta-bloqueur doit commencer dans les 24 premières heures. Il peut être prudent de préférer les formes orales plutôt que les formes intraveineuses.
Oxygénothérapie
L’administration initiale d’oxygène à tous les patients atteints du syndrome coronarien aigu est une pratique courante ; cependant, rien ne prouve ou réfute le fait qu’un supplément d’oxygène pourrait être nocif ou bénéfique pour les patients cardiaques qui n’en ont pas besoin. Il est actuellement recommandé de n’administrer de l’oxygène qu’aux patients essoufflés ou lorsque la saturation en oxygène du sang est faible, par exemple <90%.
Analgésiques
Les analgésiques les plus couramment utilisés sont les opioïdes, et en particulier la morphine, qui est considérée comme l’analgésique de choix chez les patients présentant une élévation du ST. Outre ses propriétés anti-douleur, la morphine réduit également le travail de la respiration, atténue l’essoufflement, réduit l’anxiété et a une action favorable sur les paramètres hémodynamiques et la consommation d’oxygène cardiaque. Toutefois, chez les patients qui ne présentent pas d’élévation du segment ST, il a été démontré que la morphine a un potentiel d’effets indésirables, et son utilisation n’est jugée acceptable qu’après un soulagement inadéquat de la douleur par des médicaments spécifiques contre l’angine de poitrine.anti-inflammatoires non stéroïdiens sont contre-indiqués dans les deux catégories de patients.
Antiplaquettaires
Tous les patients atteints du syndrome coronarien aigu doivent recevoir immédiatement un traitement antiplaquettaire, y compris de l’aspirine et généralement un deuxième antiagrégant plaquettaire oral. Le saignement est l’effet secondaire le plus important des antiplaquettaires.
Aspirine
L’aspirine inhibe l’agrégation plaquettaire et la formation de caillots sanguins. Il est efficace dans tout le spectre des syndromes coronariens aigus, et il a été démontré qu’il réduit le taux de mortalité chez les patients présentant un STEMI et chez les patients ne présentant pas d’élévation du segment ST. L’aspirine est contre-indiquée chez les patients présentant une allergie documentée ou un trouble plaquettaire connu. Les patients qui ont présenté des symptômes gastro-intestinaux pendant un traitement à l’aspirine à long terme sont habituellement capables de tolérer l’aspirine à court terme. Pour les patients présentant une véritable intolérance au clopidogrel aspirine est recommandé. Des doses plus faibles nécessitent plusieurs jours pour obtenir un effet antiplaquettaire complet, c’est pourquoi une dose de charge est nécessaire pour les patients qui ne prennent pas déjà d’aspirine.
Inhibiteurs de P2Y12
Outre l’aspirine, trois antiagrégants plaquettaires pris par voie orale ont été approuvés pour le traitement des syndromes coronariens aigus, le clopidogrel, le ticagrelor et le prasugrel ; tous réduisent l’agrégation plaquettaire en inhibant le récepteur P2Y12, un type de récepteur phosphate adénosine, à la surface des plaquettes. Ils ne sont pas tous les trois indiqués de la même façon dans tous les types de syndromes coronariens aigus. Chez les patients présentant une élévation du ST, le choix de l’inhibiteur P2Y12 dépend de la stratégie de reperfusion ; pour les patients subissant une intervention coronarienne percutanée primaire, le ticagrelor et le prasugrel sont considérés supérieurs au clopidogrel, car ils sont plus puissants et agissent plus rapidement, au prix d’une augmentation du risque hémorragique ; pour les patients STEMI traités par fibrinolyse et ceux qui ne sont pas traités par reperfusion, seul le clopidogrel est indiqué. Prasugrel ne doit pas être administré aux patients ayant des antécédents d’accident ischémique cérébral ou âgés de 75 ans ou plus. Chez les patients présentant un syndrome coronarien aigu sans élévation du segment ST, les lignes directrices actuelles recommandent également l’administration immédiate d’un double traitement antiplaquettaire dès le diagnostic ; le clopidogrel et le ticagrelor sont indiqués dans ce contexte, le ticagrelor étant jugé supérieur pour les patients qui suivent une stratégie invasive précoce (voir ci-après). Toutefois, de nouvelles preuves remettent en question cette stratégie. Comme pour l’aspirine, il est nécessaire d’administrer une dose de charge.
Inhibiteurs de la glycoprotéine IIb/IIIa
Les inhibiteurs de la glycoprotéine IIb/IIIa sont une classe d’agents antiplaquettaires intraveineux utilisés chez les patients subissant une intervention coronarienne percutanée, consistant en abciximab, éptifibatide et tirofiban. Les patients présentant une élévation du segment ST qui sera reperfusée par une intervention coronarienne percutanée peuvent recevoir l’un de ces agents au moment du cathétérisme, ou peut-être avant. L’administration d’éptifibatide ou de tirofiban peut également être raisonnable chez les patients présentant une SNS-ACS qui sont considérés à risque intermédiaire ou élevé et qui sont traités par une stratégie invasive précoce.
Anticoagulants
Les anticoagulants dans le syndrome coronarien aigu ciblent le caillot sanguin coronaire, ainsi que la prévention des complications thrombotiques, comme la formation de caillots sanguins dans les ventricules, les AVC, les embolies pulmonaires ou la thrombose veineuse profonde. Les patients qui subissent une ICP ont également besoin d’un anticoagulant pour prévenir une thrombose par cathéter. Les options comprennent l’héparine non fractionnée, l’énoxaparine (une héparine de faible poids moléculaire), le fondaparinux (un antagoniste des pentasaccharides du facteur Xa) et la bivalirudine (un inhibiteur direct de la thrombine) ; tous ces agents sont administrés par voie parentérale (voie sous-cutanée ou intraveineuse). L’héparine non fractionnée présente l’inconvénient de nécessiter un ajustement de la dose en fonction du temps de thromboplastine partielle activée (TCA) après un examen de laboratoire. Chez les patients STEMI, le choix dépend de la stratégie de reperfusion utilisée (voir ci-dessous) ; la bivalirudine est utilisée uniquement lorsque l’ICP est utilisée, alors que dans le même cas, le fondaparinux n’est pas préféré. De même, dans les STA non STE, la bivalirudine ACS n’est également utilisée que lorsqu’une stratégie invasive précoce est choisie.
Reperfusion
Le concept de reperfusion est devenu si central dans le traitement moderne de l’infarctus aigu du myocarde que l’on dit que nous sommes à l’ère de la reperfusion. Les patients qui présentent un infarctus aigu du myocarde soupçonné et une élévation du segment ST (STEMI) ou un nouveau bloc de branche sur l’ECG à 12 dérivations sont présumés avoir une thrombose occlusive dans une artère coronaire épicardique. Ils sont donc candidats à une reperfusion immédiate, soit avec un traitement thrombolytique, une intervention coronarienne percutanée (ICP) ou, lorsque ces traitements échouent, un pontage.
Les personnes sans élévation du segment ST sont présumées souffrir soit d’angine instable (UC), soit d’infarctus du myocarde sans élévation du segment ST (infarctus du myocarde). Ils reçoivent plusieurs des mêmes traitements initiaux et sont souvent stabilisés par des antiplaquettaires et des anticoagulants. Si leur état demeure stable (hémodynamiquement), on peut leur offrir soit une coronarographie tardive avec rétablissement subséquent du débit sanguin (revascularisation), soit un test d’effort non invasif pour déterminer s’il y a une ischémie significative qui bénéficierait de la revascularisation. Si une instabilité hémodynamique se développe chez les personnes atteintes d’un NSTEMI, elles peuvent subir une coronarographie urgente et une revascularisation subséquente. L’utilisation d’agents thrombolytiques est toutefois contre-indiquée dans ce sous-groupe de patients.
La base de cette distinction dans les schémas thérapeutiques est que les élévations du segment ST sur un ECG sont généralement dues à une occlusion complète d’une artère coronaire. D’autre part, dans les NSTEMI, il y a généralement un rétrécissement soudain d’une artère coronaire avec un écoulement conservé (mais diminué) vers le myocarde distal. Des anticoagulants et des antiplaquettaires sont administrés pour prévenir l’occlusion de l’artère rétrécie.
Au moins 10 % des patients présentant un STEMI ne développent pas de nécrose du myocarde (comme en témoigne l’augmentation des marqueurs cardiaques) et des ondes Q subséquentes à l’ECG après une ré-perfusion. Un tel rétablissement réussi de l’écoulement dans l’artère liée à l’infarctus au cours d’un infarctus aigu du myocarde est connu sous le nom d' »avortement » de l’infarctus du myocarde. Si elle est traitée dans l’heure qui suit, environ 25 % des STEMI peuvent être interrompues.
Réhabilitation
D’autres objectifs sont de prévenir les arythmies ou les troubles de la conduction mettant la vie en danger. Cela nécessite une surveillance dans une unité de soins coronariens et l’administration protocolaire d’agents antiarythmiques. Les antiarythmiques ne sont généralement administrés qu’aux personnes présentant des arythmies potentiellement mortelles après un infarctus du myocarde et non pour supprimer l’ectopie ventriculaire qui se produit souvent après un infarctus du myocarde.
La réadaptation cardiaque vise à optimiser la fonction et la qualité de vie des personnes atteintes d’une maladie cardiaque. Cela peut se faire avec l’aide d’un médecin ou sous la forme d’un programme de réadaptation cardiaque.
L’exercice physique est un élément important de la réadaptation après un infarctus du myocarde, avec des effets bénéfiques sur le taux de cholestérol, la tension artérielle, le poids, le stress et l’humeur. Certains patients ont peur de faire de l’exercice parce que cela pourrait déclencher un autre infarctus. Les patients sont encouragés à faire de l’exercice et ne devraient éviter que certaines activités physiques. Les autorités locales peuvent imposer des limitations à la conduite des véhicules à moteur. Dans la plupart des cas, le conseil est une augmentation graduelle de l’exercice physique pendant environ 6 à 8 semaines après un IM. S’il ne semble pas trop dur pour le patient, le conseil sur l’exercice est alors le même que celui qui s’applique à n’importe qui d’autre pour obtenir des bienfaits pour la santé, c’est-à-dire au moins 20-30 minutes d’exercice modéré la plupart des jours (au moins cinq jours par semaine) au point d’être légèrement à bout de souffle.
Certaines personnes ont peur d’avoir des relations sexuelles après une crise cardiaque. La plupart des gens peuvent reprendre leurs activités sexuelles après 3 à 4 semaines. La quantité d’activité doit être dosée en fonction des possibilités du patient.
Cas particuliers
Cocaïne
L’infarctus du myocarde associé à la cocaïne devrait être géré de la même manière que les autres patients atteints du syndrome coronarien aigu, sauf que les bêta-bloquants ne devraient pas être utilisés et que les benzodiazépines devraient être administrées tôt. Le traitement lui-même peut avoir des complications. Si des tentatives de rétablissement de la circulation sanguine sont amorcées après une période critique de quelques heures seulement, il peut en résulter une blessure de reperfusion plutôt qu’une amélioration.
Milieu sauvage
Dans les premiers soins en milieu sauvage, une crise cardiaque possible justifie l’évacuation par les moyens les plus rapides disponibles, ce qui signifie souvent le déclenchement d’un MEDEVAC. La suspicion ou le diagnostic provisoire d’infarctus du myocarde signifie qu’il est inapproprié pour le patient de sortir du milieu sauvage et qu’il devra être transporté ou transporté dans un véhicule. L’aspirine, la nitroglycérine et l’oxygène peuvent tous être administrés assez facilement dans un milieu sauvage et devraient être administrés dès que possible dans les cas soupçonnés d’infarctus du myocarde. La prise en charge de l’arrêt cardiaque en milieu sauvage diffère légèrement de celle effectuée en milieu urbain en ce sens qu’il est généralement considéré comme acceptable de mettre fin à une tentative de réanimation après 30 minutes si l’état du patient n’a pas changé.
Voyage en avion
Le personnel certifié voyageant par avion commercial peut être en mesure d’aider un patient atteint d’infarctus du myocarde en utilisant la trousse de premiers soins à bord, qui peut contenir certains médicaments cardiaques (comme un vaporisateur de trinitrate de glycéryle, de l’aspirine ou des analgésiques opiacés), un DAE et de l’oxygène. Les pilotes peuvent détourner le vol pour atterrir à un aéroport voisin. Des moniteurs cardiaques sont en cours d’introduction par certaines compagnies aériennes et peuvent être utilisés par les médecins à bord et au sol.
> Mutuelle santé prévoyance – Comparateur Mutuelle
> Mutuelle senior – Comparateur Mutuelle santé prévoyance pour les seniors
> Prévoyance senior – Comparateur d’assurance dépendance
> Mutuelle TNS – Comparateur Mutuelle santé prévoyance TNS – Loi Madelin
> Mutuelle Entreprise – Comparateur Mutuelle santé d’entreprise obligatoire