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La prise en charge de l’hypertension est assurée par la modification du mode de vie et l’administration de médicaments antihypertenseurs. L’hypertension artérielle est habituellement traitée pour atteindre une tension artérielle inférieure à 140/90 mmHg à 160/100 mmHg. Selon une étude réalisée en 2003, la réduction de la pression artérielle de 5 mmHg peut réduire le risque d’AVC de 34 %, de cardiopathie ischémique de 21 % et la probabilité de démence, d’insuffisance cardiaque et de mortalité due aux maladies cardiovasculaires.
Tension artérielle cible
Pour la plupart des gens, on recommande de réduire la tension artérielle à une valeur inférieure ou égale à quelque part entre 140/90 mmHg et 160/100 mmHg. Il n’a pas été démontré que le fait d’essayer d’atteindre des niveaux inférieurs améliore les résultats alors qu’il est prouvé qu’il augmente les effets secondaires. Chez les personnes atteintes de diabète ou d’une maladie rénale, certains recommandent des concentrations inférieures à 120/80 mmHg ; toutefois, les données probantes n’appuient pas ces concentrations inférieures.
Les avantages des médicaments sont liés au risque de maladie cardiaque d’une personne. Les données relatives aux médicaments chez les personnes souffrant d’hypertension légère (entre 140/90 mmHg et 160/100 mmHg) et à aucun autre problème de santé sont moins claires, certains examens n’ayant révélé aucun avantage et d’autres n’en ayant constaté aucun. Une étude Cochrane de 2012 a révélé que les médicaments contre l’hypertension légère ne réduisaient pas le risque de décès, d’accident vasculaire cérébral ou de maladie cardiovasculaire, mais causaient des effets secondaires chez une personne sur 12. Un deuxième examen portant sur les personnes à risque plus élevé (surtout les diabétiques dont la tension artérielle était difficile à contrôler) a révélé que le médicament a permis d’éviter un AVC pour 1 personne sur 223 et la mort pour 1 personne sur 110 qui en a pris. S’il y a des avantages à traiter les personnes atteintes d’hypertension légère, ils semblent se produire principalement chez les personnes les plus à risque, bien que tous les groupes connaissent des effets secondaires à un taux similaire (1 sur 12). Les médicaments ne sont pas recommandés pour les personnes souffrant de préhypertension ou d’hypertension artérielle normale.
Si l’objectif de tension artérielle n’est pas atteint, un changement de traitement doit être apporté, car l’inertie thérapeutique est un obstacle évident au contrôle de la tension artérielle.
Modifications du mode de vie
La première ligne de traitement de l’hypertension artérielle est identique aux changements préventifs recommandés dans le mode de vie et comprend des changements alimentaires, l’exercice physique et la perte de poids. Il a été démontré que tous ces médicaments réduisent de façon significative la tension artérielle chez les personnes souffrant d’hypertension. Leur efficacité potentielle est similaire et parfois supérieure à celle d’un seul médicament. Si l’hypertension est suffisamment élevée pour justifier l’utilisation immédiate de médicaments, des changements au mode de vie sont toujours recommandés en conjonction avec les médicaments.
Les changements alimentaires, tels qu’un régime pauvre en sodium et un régime végétarien, sont bénéfiques. Un régime hyposodé à long terme (plus de 4 semaines) est efficace pour réduire la tension artérielle, tant chez les personnes souffrant d’hypertension que chez les personnes ayant une tension artérielle normale. De plus, le régime DASH, un régime riche en noix, grains entiers, poisson, volaille, fruits et légumes, fait baisser la tension artérielle. L’une des principales caractéristiques du plan est de limiter l’apport en sodium, bien que le régime alimentaire soit également riche en potassium, en magnésium, en calcium et en protéines. Un régime végétarien est associé à une baisse de la tension artérielle et le passage à un tel régime peut être utile pour réduire l’hypertension artérielle. Un examen effectué en 2012 a révélé qu’un régime alimentaire riche en potassium abaisse la tension artérielle chez les personnes hypertendues et peut améliorer les résultats chez les personnes dont la fonction rénale est normale, tandis qu’un examen effectué en 2006 a révélé que les résultats n’étaient pas uniformes ; en outre, l’examen n’a révélé aucune réduction significative de la tension artérielle globale chez les personnes hypertendues qui ont reçu un supplément oral de potassium. Les méta-analyses effectuées par le groupe Cochrane Hypertension artérielle n’ont trouvé aucune preuve d’une réduction appréciable de la tension artérielle attribuable à une combinaison de suppléments de calcium, de magnésium ou de potassium ; cette information va à l’encontre des examens systématiques antérieurs suggérant qu’un ajustement de l’apport alimentaire pour chacune de ces substances pourrait être bénéfique aux adultes hypertendues. Bien que les régimes amaigrissants réduisent le poids corporel et la tension artérielle, il n’est pas certain qu’ils réduisent les résultats négatifs.
Certains programmes visant à réduire le stress psychologique comme le biofeedback ou la méditation transcendantale peuvent être des compléments raisonnables à d’autres traitements pour réduire l’hypertension. Cependant, plusieurs techniques, notamment le yoga, la relaxation et d’autres formes de méditation, ne semblent pas réduire la tension artérielle, et de nombreuses études sur les techniques de réduction du stress présentent des limites méthodologiques majeures. Rien n’indique clairement que la réduction modeste de la tension artérielle associée aux techniques de réduction du stress entraîne une prévention des maladies cardiovasculaires.
Plusieurs régimes d’exercice – y compris l’exercice de résistance isométrique, l’exercice aérobique, l’exercice de résistance et la respiration guidée par appareil – peuvent être utiles pour réduire la tension artérielle.
Médicaments
Plusieurs classes de médicaments, collectivement appelés antihypertenseurs, sont disponibles pour traiter l’hypertension. L’utilisation doit tenir compte du risque cardiovasculaire de la personne (y compris le risque d’infarctus du myocarde et d’accident vasculaire cérébral) ainsi que du risque d’AVC.
Le meilleur médicament de première intention est contesté, mais la collaboration Cochrane, l’Organisation mondiale de la santé et les lignes directrices américaines appuient l’utilisation de diurétiques à faible dose à base de thiazide comme traitement de première intention. Les directives britanniques mettent l’accent sur les inhibiteurs calciques (CCB) de préférence pour les personnes âgées de plus de 55 ans ou d’origine africaine ou caraïbe, avec des inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (ACE-I) utilisés en première ligne chez les jeunes. Au Japon, en commençant par l’une des six classes de médicaments, y compris : CCB, ACEI/ARB, diurétiques thiazidiques, bêta-bloquants et alpha-bloquants sont jugés raisonnables, alors qu’au Canada et en Europe, tous ces médicaments sont recommandés comme options, sauf les alpha-bloquants. Comparativement au placebo, les bêta-bloquants ont un plus grand effet bénéfique sur la réduction des accidents vasculaires cérébraux, mais aucune différence sur les maladies coronariennes ou la mortalité toutes causes confondues. Toutefois, les trois quarts des bêta-bloquants actifs dans les essais contrôlés randomisés inclus dans l’étude ont été traités par l’aténolol et aucun par les bêta-bloquants vasodilatateurs plus récents.
Combinaisons de médicaments
La majorité des gens ont besoin de plus d’un médicament pour contrôler leur hypertension. Chez ceux dont la tension artérielle systolique est supérieure à 160 mmHg ou la tension artérielle diastolique supérieure à 100 mmHg, l’American Heart Association recommande de commencer à administrer à la fois un thiazide et un ACEI, un ARA ou un CCB. Une combinaison ACEI et CCB peut également être utilisée. En général, les médicaments devraient être mis en œuvre dans le cadre d’une approche de soins par étapes lorsque les personnes n’atteignent pas les niveaux cibles de tension artérielle.
Les associations inacceptables sont les inhibiteurs calciques non dihydropyridiniques (comme le vérapamil ou le diltiazem) et les bêta-bloquants, le double blocage du système rénine-angiotensine (p. ex. inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine + angiotenseur), les bêta-bloquants et les bêta-bloquants du système rénine-angiotensine, ainsi que les médicaments agissant en position centrale. L’association d’un inhibiteur de l’ECA ou d’un antagoniste des récepteurs de l’angiotensine II, d’un diurétique et d’un AINS (y compris des inhibiteurs sélectifs de la COX-2 et des médicaments non prescrits comme l’ibuprofène) doit être évitée dans la mesure du possible en raison du risque élevé documenté d’insuffisance rénale aiguë. Cette combinaison est connue familièrement sous le nom de « triple whammy » dans l’industrie australienne de la santé. Des comprimés contenant des combinaisons fixes de deux classes de médicaments sont disponibles et, bien qu’ils soient pratiques pour les gens, ils peuvent être mieux réservés à ceux qui ont été établis sur les composants individuels. De plus, l’utilisation de traitements avec des agents vasoactifs pour les personnes souffrant d’hypertension pulmonaire et de cardiopathie du cœur gauche ou de maladies pulmonaires hypoxémiques peut causer des dommages et des dépenses inutiles.
Surveillance régulière de la tension artérielle
La mesure régulière de la tension artérielle est essentielle dans la prise en charge de l’hypertension. L’American Heart Association recommande la surveillance à domicile pour les personnes dont les lectures sont élevées. Les lectures prises à intervalles réguliers prédéterminés sont prises en compte par les fournisseurs de soins de santé pour déterminer si un traitement est efficace et pour suggérer des traitements alternatifs. Une étude publiée en décembre 2018 par Clinical Cardiology a montré qu’un programme à domicile, faisant appel à un appareil de surveillance de la TA compatible Bluetooth, réduisait l’hypertension en sept semaines. Dans l’étude, les patients hypertendus (tension artérielle supérieure à 140/90 mm Hg) mesuraient leur TA deux fois par jour et l’appareil de TA transmettait les lectures à un dossier médical électronique, et les données étaient utilisées pour ajuster les médicaments des participants aux deux semaines.
Personnes âgées
Le traitement de l’hypertension modérée à grave diminue les taux de mortalité et la morbidité et la mortalité cardiovasculaires chez les personnes âgées de 60 ans et plus. L’objectif recommandé pour la PA est de <150/90 mm Hg avec un diurétique thiazidique, le CCB, l’ACEI ou l’ARB étant le médicament de première ligne aux États-Unis, et dans les lignes directrices révisées du Royaume-Uni, les inhibiteurs calciques sont recommandés comme traitement de première ligne pour les lectures cliniques <150/90 ou <145/85 en ambulatoire ou à domicile.
Il n’existe aucun essai clinique randomisé portant sur l’objectif de tension artérielle des hypertendus de plus de 79 ans. Une étude récente a conclu que le traitement antihypertenseur réduisait le nombre de décès et de maladies cardiovasculaires, mais ne réduisait pas significativement le taux de mortalité total. Deux organismes professionnels ont publié des lignes directrices pour la prise en charge de l’hypertension chez les personnes de plus de 79 ans.
Hypertension résistante
L’hypertension résistante est définie comme une hypertension qui demeure au-dessus de la tension artérielle cible malgré l’utilisation simultanée de trois médicaments antihypertenseurs appartenant à différentes classes de médicaments. Des lignes directrices pour le traitement de l’hypertension résistante ont été publiées au Royaume-Uni et aux États-Unis. Il a été proposé qu’une partie de l’hypertension résistante puisse être le résultat d’une forte activité chronique du système nerveux autonome ; ce concept est connu sous le nom d' »hypertension neurogène ». Une faible adhérence au traitement est une cause importante d’hypertension résistante.
Recherche
Traitement non médicamenteux
L’une des pistes de recherche sur les traitements plus efficaces de l’hypertension résistante grave a porté sur l’utilisation de l’ablation sélective par radiofréquence. Il utilise un dispositif à base de cathéter pour causer des lésions thermiques aux nerfs sympathiques entourant les artères rénales, dans le but de réduire l’hyperactivité sympathique rénale (dénervation rénale) et de réduire ainsi la tension artérielle. Il a été utilisé dans des essais cliniques sur l’hypertension résistante. Cependant, un essai clinique prospectif, à simple insu, randomisé et simulé n’a pas réussi à confirmer un effet bénéfique. On a signalé de rares cas de dissection de l’artère rénale, de pseudo-anévrisme de l’artère fémorale, de baisse excessive de la tension artérielle et de la fréquence cardiaque. Une déclaration de consensus de 2014 des Joint UK Societies recommandait que l’ablation par radiofréquence ne soit pas utilisée pour le traitement de l’hypertension résistante, mais appuyait la poursuite des essais cliniques. La sélection des patients, en portant une attention particulière à la mesure de l’activité du nerf sympathique avant et après l’intervention et des taux de noradrénaline, peut aider à différencier les répondants des non-répondants à cette intervention.
Bien que considéré comme un traitement expérimental aux États-Unis et au Royaume-Uni, il est approuvé en Europe, en Australie et en Asie.
Grossesse
En ce qui concerne la recherche sur l’hypertension qui survient pendant la grossesse, il a été recommandé que la recherche fondamentale soit orientée vers une meilleure compréhension de la génétique et de la pathogenèse du stress oxydatif dans la prééclampsie ; et que des essais cliniques soient entrepris pour évaluer quelles interventions sont efficaces pour prévenir le stress oxydatif pendant la grossesse. En ce qui concerne la prise en charge de l’hypertension essentielle chez la femme qui devient enceinte, il est recommandé d’entreprendre des essais cliniques pour évaluer l’efficacité de divers régimes médicamenteux et leurs effets sur la mère et le foetus.
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